Das Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS) ist eine komplexe Erkrankung, die durch die Kompression von Nerven oder Blutgefäßen im anatomischen Übergangsbereich zwischen Hals und Schulter verursacht wird. Da die Beschwerden häufig intermittierend, positionsabhängig und anderen muskuloskelettalen oder neurologischen Erkrankungen ähnlich sind, kann die Erkennung eines TOS eine Herausforderung darstellen.
Wenn eine vaskuläre Beteiligung vermutet wird, kann eine funktionelle und positionsabhängige Gefäßuntersuchung wertvolle objektive Informationen über Veränderungen des Blutflusses während verschiedener Provokationsmanöver liefern.
Was ist ein Thoracic-Outlet-Syndrom?
Das Thoracic Outlet bezeichnet den engen anatomischen Bereich zwischen dem unteren Hals und der Achselhöhle, durch den der Plexus brachialis, die Arteria subclavia und die Vena subclavia in die obere Extremität verlaufen.
Eine Kompression dieser Strukturen kann zu drei Hauptformen des TOS führen:
- Neurogenes TOS – Kompression oder Reizung des Plexus brachialis
- Venöses TOS – Kompression der Vena subclavia
- Arterielles TOS – Kompression der Arteria subclavia
Das neurogene TOS ist die häufigste Form. Das venöse und arterielle TOS treten seltener auf, können jedoch relevante vaskuläre Folgen haben.
Die Erkrankung kann mit anatomischen Faktoren, vorausgegangenen Verletzungen, wiederholten Belastungen oder Aktivitäten zusammenhängen, bei denen Schulter und obere Extremität wiederholt beansprucht werden.
Wann sollte ein TOS vermutet werden?
Der erste Schritt beim Screening besteht darin, Symptome zu erkennen, die auf eine neurovaskuläre Kompression hindeuten können.
Je nach betroffener Struktur können Patientinnen und Patienten unter anderem folgende Beschwerden aufweisen:
- Schmerzen im Nacken, in der Schulter oder im Arm
- Taubheitsgefühl oder Kribbeln in Hand oder Arm
- Schwäche oder schnelle Ermüdung des Arms
- Schwellungen an Arm oder Hand
- Kältegefühl oder Verfärbungen der Hand
- Schweregefühl im Arm
- Beschwerden, die bei erhobenen Armen oder in bestimmten Körperpositionen auftreten oder sich verstärken
Ein besonders wichtiger Hinweis sind positionsabhängige Beschwerden. Während ein Patient in Ruhe weitgehend symptomfrei sein kann, können bei einer bestimmten Arm- oder Schulterposition Beschwerden auftreten.
Diese dynamische Komponente ist einer der Gründe, warum eine konventionelle Untersuchung in Ruhe die zugrunde liegende Problematik möglicherweise nicht vollständig erfasst.
Warum ist die Diagnose eines TOS schwierig?
Ein TOS kann verschiedene andere Erkrankungen imitieren, darunter Erkrankungen der Halswirbelsäule, periphere Nervenkompressionen und muskuloskelettale Beschwerden.
Darüber hinaus kann eine vaskuläre Kompression möglicherweise erst dann auftreten, wenn der Patient eine bestimmte Körperhaltung oder Armposition einnimmt. Der Blutfluss kann in Ruhe daher unauffällig erscheinen, während er sich unter Provokation deutlich verändert.
Es gibt deshalb keinen einzelnen Test, mit dem ein TOS unabhängig diagnostiziert werden kann. Die Beurteilung basiert vielmehr auf einer Kombination aus Anamnese, klinischer Untersuchung, Provokationstests und – bei entsprechender Indikation – vaskulärer Diagnostik oder bildgebenden Verfahren.
Wie lässt sich ein vaskuläres TOS screenen?
Wenn eine arterielle oder venöse Beteiligung vermutet wird, besteht das Ziel darin festzustellen, ob eine bestimmte Körperposition messbare Veränderungen der Gefäßfunktion hervorruft.
Ein praxisorientierter Ansatz für das vaskuläre Screening lässt sich in vier Schritte unterteilen:
Schritt 1 – Klinische Untersuchung
Am Anfang stehen eine ausführliche Anamnese und eine körperliche Untersuchung.
Dabei sollten unter anderem folgende Aspekte berücksichtigt werden:
- Art und Ausprägung der Beschwerden
- Verteilung der Symptome
- Ein- oder beidseitiges Auftreten
- Aktivitäten oder Positionen, die Beschwerden auslösen
- Vorangegangene Verletzungen oder wiederholte Belastungen der oberen Extremität
- Veränderungen von Hautfarbe oder Hauttemperatur
- Schwellungen oder Zeichen einer venösen Stauung
- Periphere Pulse und Seitenunterschiede
Besonders relevant ist der Zusammenhang zwischen den Beschwerden und der Position des Arms.
Schritt 2 – Provokationstests durchführen
Da ein TOS häufig eine dynamische, positionsabhängige Erkrankung ist, werden Provokationsmanöver eingesetzt, um Situationen zu simulieren, in denen eine Kompression auftreten kann.
Je nach Untersuchungsprotokoll können verschiedene Manöver eingesetzt werden.
Kopfdrehung und tiefe Inspiration
Der Patient dreht den Kopf zur betroffenen Seite, hebt das Kinn an und führt eine tiefe Inspiration durch. Zusätzlich kann ein Zug nach unten auf den Arm ausgeübt werden.
Während dieses Manövers können sich der Radialispuls reduzieren oder verändern und gleichzeitig die typischen Beschwerden des Patienten reproduzieren.
Anheben des Arms
Der Patient hebt den Arm über Schulterhöhe.
In dieser Position kann sich die Kompression der neurovaskulären Strukturen verstärken. Dies kann sich unter anderem in Veränderungen der arteriellen Pulswellenform zeigen.
Absenken der Schulter
Auch ein Absenken beziehungsweise Herunterziehen der Schulter kann den Thoracic Outlet verengen und möglicherweise Beschwerden oder vaskuläre Veränderungen hervorrufen.
Wichtig: Provokationsmanöver können die klinische Beurteilung unterstützen, ein veränderter oder nicht mehr tastbarer Puls allein reicht jedoch nicht aus, um ein TOS zu diagnostizieren. Ein Verlust des Radialispulses während eines entsprechenden Manövers kann beispielsweise auch bei Personen ohne TOS auftreten.
Schritt 3 – Veränderungen des Blutflusses objektiv messen
Anstatt sich ausschließlich auf die Palpation des Radialispulses zu verlassen, können moderne vaskuläre Screeningverfahren die Pulswellen während der Provokationsmanöver kontinuierlich aufzeichnen.
Hierfür können optische Photoplethysmographie-Sensoren (PPG) an den Zeigefingern beider Hände angebracht werden.
Die Sensoren erfassen Veränderungen des peripheren Blutvolumens und erzeugen Pulswellenformen. Diese können während der verschiedenen Testpositionen zwischen beiden Seiten verglichen werden.
Dadurch lässt sich beobachten, ob ein Provokationsmanöver beispielsweise zu folgenden Veränderungen führt:
- Reduzierung der Pulswellenamplitude
- Veränderungen der Pulswellenform
- Verzögerter Anstieg der Pulswelle
- Unterschiede zwischen rechter und linker Seite
- Deutliche Reduzierung oder vollständiges Verschwinden der Pulsoszillationen
Eine deutliche Reduzierung oder ein Verschwinden der Pulsoszillationen während eines Provokationsmanövers kann auf eine vaskuläre Kompression hinweisen und eine weiterführende Untersuchung auf ein arterielles TOS unterstützen.
Schritt 4 – Messparameter beurteilen
Eine PPG-basierte TOS-Untersuchung kann verschiedene Parameter zur Beurteilung der Pulswellen liefern.
Zu den relevanten Parametern gehören:
Nach der Methodik der Vascular Academy gelten eine Rise Time von unter 200 ms und eine Rise-to-Fall Ratio von unter 33 % als normale Referenzwerte. Bei der Hauttemperatur sollte insbesondere auf Seitenunterschiede von mehr als 3 °C geachtet werden.
Diese Parameter sollten jedoch nicht isoliert betrachtet werden, sondern immer im Zusammenhang mit den klinischen Beschwerden und den übrigen Untersuchungsergebnissen.
Was bedeutet ein auffälliges TOS-Screening?
Ein positives oder auffälliges vaskuläres Screening bedeutet nicht automatisch, dass ein TOS vorliegt.
Vielmehr kann die Untersuchung zeigen, dass eine bestimmte Arm- oder Körperposition mit messbaren Veränderungen des peripheren Blutflusses verbunden ist.
Damit kann eine wichtige klinische Frage unterstützt werden:
Verändert sich die vaskuläre Funktion, wenn der Thoracic Outlet einer Provokation ausgesetzt wird?
Werden relevante Veränderungen festgestellt, kann eine weiterführende diagnostische Abklärung sinnvoll sein.
Bei Verdacht auf ein vaskuläres TOS kann beispielsweise eine Duplexsonografie unter Provokation durchgeführt werden. Abhängig von der klinischen Fragestellung können CTA oder MRA zusätzliche anatomische Informationen liefern und dabei helfen, eine vaskuläre Kompression darzustellen.
Screening vs. Diagnose: Warum die Unterscheidung wichtig ist
Das TOS sollte als multimodale diagnostische Herausforderung betrachtet werden.
Ein funktioneller Screeningtest kann Veränderungen des Blutflusses während einer Provokation sichtbar machen, ersetzt jedoch weder die klinische Untersuchung noch kann er allein die zugrunde liegende anatomische Ursache bestätigen.
Ein sinnvoller diagnostischer Ablauf kann daher folgendermaßen aussehen:
Beschwerden → Klinische Untersuchung → Provokationstests → Funktionelle Gefäßuntersuchung → Bei Bedarf weiterführende vaskuläre oder bildgebende Diagnostik
Dieser Ansatz ist besonders relevant, da eine anatomische Kompression allein nicht zwangsläufig ein klinisch relevantes TOS bedeutet. Die Untersuchungsergebnisse müssen mit den Beschwerden und dem klinischen Erscheinungsbild des Patienten in Verbindung gebracht werden.
Warum kann ein funktionelles Screening einen zusätzlichen Nutzen bieten?
Traditionelle bildgebende Verfahren liefern wichtige Informationen über die Anatomie. Ein TOS ist jedoch nicht ausschließlich ein anatomisches Problem.
Das Ausmaß einer möglichen Kompression kann sich unter anderem verändern durch:
- die Position des Arms
- die Position der Schulter
- Muskelaktivität
- Körperhaltung
- individuelle anatomische Gegebenheiten
Dadurch gewinnt die dynamische Untersuchung an Bedeutung. Eine Untersuchung in Ruhe kann unauffällig sein, während sich unter einer bestimmten Arm- oder Schulterposition deutliche Veränderungen des Blutflusses zeigen.
Eine funktionelle Gefäßuntersuchung kann die anatomische Bildgebung daher sinnvoll ergänzen, indem sie zeigt, wie sich der Blutfluss während einer Provokation tatsächlich verändert.
Ein praxisnaher Workflow für das TOS-Screening
Der Ablauf lässt sich für die klinische Praxis wie folgt zusammenfassen:
1. Verdächtige Symptome erkennen
Positionsabhängige Schmerzen, Taubheitsgefühl, Schwäche, Schwellungen, Verfärbungen oder Kältegefühl.
↓
2. Anamnese und klinische Untersuchung
Beschwerden, Pulse, Hautveränderungen und auslösende Aktivitäten beurteilen.
↓
3. Standardisierte Provokationsmanöver durchführen
Reaktion des Patienten auf bestimmte Arm-, Schulter- und Kopfpositionen untersuchen.
↓
4. Vaskuläre Veränderungen objektiv erfassen
PPG oder eine andere geeignete vaskuläre Messmethode zur Aufzeichnung von Veränderungen der Pulswellen einsetzen.
↓
5. Ergebnisse vergleichen
Ausgangsmessung und Provokation sowie rechte und linke Seite miteinander vergleichen.
↓
6. Bei entsprechender Indikation weiterführende Diagnostik veranlassen
Je nach klinischer Fragestellung können Duplexsonografie, CTA, MRA oder weitere spezialisierte Untersuchungen erforderlich sein.
TOS-Screening mit SOT Medical Systems
Für ein objektives, nicht-invasives vaskuläres Screening kann der TOS-Test mit den Systemen AngE™ Phlebo und AngE™ ABI+ durchgeführt werden. Beide Systeme ermöglichen eine PPG-basierte Analyse der Pulswellen während der Provokationsmanöver und unterstützen damit die Beurteilung positionsabhängiger Veränderungen des peripheren Blutflusses.
Fazit
Das Thoracic-Outlet-Syndrom kann schwer zu erkennen sein, da die Beschwerden häufig unspezifisch sind und erst bei bestimmten Positionen der oberen Extremität auftreten.
Ein strukturierter Screening-Ansatz kann dabei helfen, Patienten zu identifizieren, bei denen eine vaskuläre Kompression weiter untersucht werden sollte. Die Kombination aus Provokationstests und objektiver Pulswellenmessungermöglicht es, dynamische Veränderungen des peripheren Blutflusses zu erfassen, anstatt sich ausschließlich auf Symptome oder die Pulspalpation zu verlassen.
Bei Verdacht auf ein vaskuläres TOS sollte das funktionelle Screening als Bestandteil eines umfassenderen diagnostischen Prozesses verstanden werden. Es ergänzt die klinische Untersuchung und kann dabei helfen, zu entscheiden, wann eine weiterführende vaskuläre Bildgebung oder eine spezialisierte Abklärung sinnvoll ist.
Hinweis: Dieser Artikel dient der Information und richtet sich an medizinisches Fachpersonal. Die Diagnose eines TOS sollte immer auf Grundlage des vollständigen klinischen Bildes und einer entsprechenden fachärztlichen Beurteilung erfolgen.
Quellen:
Blog: Thoracic-Outlet-Syndrom: Wenn Gefäße und Nerven unter Druck geraten
